苏州姑苏区老年人口占比达24%，老年人医疗服务社区依从性强，尤其是高龄老人。今年，姑苏区社管中心将80岁以上老人家庭医生签约作为重点工作，通过广泛宣传、创新方法积极推进。目前，姑苏区共有80岁以上老年人口4万余人，签约近2.5万人，签约率超60%。

   推行递进团队服务

   年愈80的颜阿爹老两口，子女常年不在身边，一点小毛病老两口就要到大医院排队、挂号，花费很多时间和精力。在得知辖区的桐星社区卫生服务中心推出家庭医生签约服务后，颜阿爹和老伴仔细了解后第一时间完成了签约，“史医生态度好、水平高，又了解我们的情况。”颜阿伯对家庭医生签约非常满意。

   据了解，姑苏区家庭医生签约服务推行“家庭医生+服务团队+医联体平台”的递进团队服务。家庭医生是签约服务的第一责任人，签约服务团队主要由全科医师、公卫医生及护士组成，考虑到老年人群的特殊需要，还增加了药师、中医师等提供特色服务。设立家庭医生服务团队后，老人可根据自己的愿望自选家庭医生。放开选择，既让老人选择了自己中意的医生，又有效促进了各服务团队间的良性竞争。

   推出个性化服务套餐

   租住在汇翠新村的李老伯，之前随机测量血糖值高出正常值的2倍多。清塘社区卫生服务中心的家庭医生得知后，为其签订家庭医生服务协议，李老伯选择了针对血糖高的个性化套餐。经过家庭医生连续指导，李老伯的血糖现在控制得相当平稳。

   针对老年人的不同特点，姑苏区家庭医生签约服务设置了基本套餐和个性化套餐。基本套餐包括提供健康咨询、健康评估、健康管理、绿色转诊通道等11项服务内容。签约后，老人日常的健康就有了“管家”，碰到问题可第一时间想到家庭医生，由家庭医生给出建议或方案。个性化套餐如同增值服务，目前推出了家庭病床包、居家医养包等。同时还对上门服务进行优化，推出了“菜单式”服务，老人可按需“点单”。这样的私人订制，有效提高了签约服务精准性。

   互联网+助力签约服务

   家住曹杨社区的张阿婆血压一直不稳，签约后，桐星社区卫生服务中心的家庭医生让她使用一个月的远程血压计，每天测量的血压数据都实时上传到团队服务后台，家庭医生及时的健康指导很快纠正了张阿婆血压不稳的状况。

   充分运用互联网+服务，大力推广远程血压、远程血糖、远程24小时动态心电图等服务，老人在家测量血压、血糖等，测量结果通过网络传输，社区卫生服务机构的家庭医生可以在线进行健康管理，对超过预警值的人群及时进行干预处理。

   此外，彩香一村社区卫生服务中心还建立了“石路医联体绿色通道转诊平台”微信群，实现全天候的会诊和交流。目前群里有中心各科医生、苏大附二院医生共计37人，社区医生发现问题后利用此平台可以病例共享、上传影像资料、提出诊疗疑问，群内专家及时应答沟通，给出指导方案，提供同质诊疗服务。（苏报融媒记者 巴蒂 通讯员 韩秀岚 文/摄）